Questionnaire IRM

Quelques minutes pour votre sécurité

L’appareil d’IRM utilise un champ magnétique très puissant en permanence. Pour votre sécurité, répondez avec précision à toutes les questions. Certains dispositifs médicaux ou objets métalliques peuvent être dangereux ou altérer la qualité de l’examen.

Vos réponses restent dans cette page, sans envoi ni sauvegarde sur un serveur. À la fin, imprimez le questionnaire ou enregistrez-le en PDF. Fermer ou actualiser la page peut effacer vos réponses.

Contre-indications absolues ou majeures

Cochez une réponse pour chaque question.

Antécédents et dispositifs médicaux

Signalez tout autre matériel présent dans votre corps.

Informations médicales et injection

Ces questions permettent de préparer une éventuelle injection de produit de contraste (gadolinium).

Consignes avant d’entrer en salle

Avant l’examen, vous devrez impérativement retirer :

• Montre, bijoux, piercings et pinces à cheveux métalliques.
• Cartes bancaires (l’aimant les démagnétise), téléphone et clés.
• Pièces de monnaie, ceintures et soutien-gorge avec armatures métalliques.
• Appareils auditifs et prothèses dentaires amovibles.

Engagement et signature

Signature du patient (ou du tuteur légal) :

À signer sur le document imprimé.

Le questionnaire doit être vérifié par l’équipe soignante avant l’examen.

Dans la fenêtre d’impression, choisissez « Enregistrer au format PDF » pour conserver une copie. Aucun document n’est envoyé automatiquement au service.